برق. قدرت. کنترل. الکترونیک. مخابرات. تاسیسات.

دایره المعارف تاسیسات برق (اطلاعات عمومی برق)

یک موج الکتریکی ناشی از پیس میکر چگونه احساس می شود؟

اغلب افراد نمی توانند آن را احساس کنند. موج الکتریکی یک پیس میکر بسیار کوچک می باشد. اگر شما آن را احساس کردید، پزشک شما با تغییر برنامه ریزی پیس میکر میتواند آن را برطرف کند.

با پایان یافتن عمر باطری چه اتفاقی می افتد؟

بطور معمول عمر یک پیس میکر بین پنج تا ده سال می باشد که این میزان وابسته به نوع باطری، چگونگی عملکرد آن، شرایط طبی بیمار و سایر عوامل می باشد. باطری به ناگهان از کار کردن نخواهد ایستاد و معمولا" طی یک دوره چندین ماهه عمر آن به پایان خواهد رسید و همیشه قبل از اتمام عمر آن زمان کافی برای تعویض وجود دارد. پزشکان در هر ویزیت طول عمر باطری را چک خواهند کرد. زمانیکه انرژی پیس میکر نزدیک به پایان باشد باید با یک پیس میکر جدید تعویض شود و بنابراین یک عمل کوچک دیگر باید انجام شود که در این عمل تنها باطری که در زیر پوست تعبیه شده تعویض می گردد و سیمها بطور دائم باقی می مانند.

انواع مختلف پیس میکرها

اولین پیس میکر که در 50 سال پیش ساخته شد به اندازه یک ساعت رومیزی بود و طول عمر آن کمتر از 12 ماه بود. امروزه پیس میکرها بسیار کوچکتر میباشند و میتوانند تا سه حفره قلب را تحریک کرده و عمری بین 5 تا 10 سال دارند.

ساده ترین انواع پیس میکر را پیس میکر تک حفره ای می نامند زیرا آنها از طریق یک لید (سیم) تنها به یک حفره قلب که معمولا" بطن راست می باشد متصل میشوند .

پیس میکرهای دو حفره ای دو لید (سیم) دارند که معمولا" یکی در دهلیز راست و دیگری در بطن راست قرار میگیرد. این پیس میکرها قادر به تحریک دو حفره هستند.

بعضی از پیس میکرها درارای سه لید (سیم) هستند. یکی در دهلیز راست، یکی در بطن راست، ودیگری در بطن چپ قرار می گیرد. در این نوع، ضربان بطن راست و چپ بطور همزمان صورت میگیرد و در بیمارانی که مبتلا به نارسائی قلبی شدید هستند این نوع پیس میکرمی تواند منجر به افزایش کارآئی قلب شود.

هر کدام از پیس میکرهای توضیح داده شده می توانند سرعت ضربان قلب را بسته به نیاز بیمار تغییر دهند. بدین معنی که در زمانی که بیمار فعالتر میشود پیس میکر می تواند ضربان قلب را تندتر کند و در هنگام استراحت آن را کند نماید.

بعداز اینکه پیس میکر در بدن بیمار تعبیه شد پزشک میتواند با استفاده از "پروگرامر" آن را از خارج از بدن تنظیم نماید. پروگرامر یک کامپیوتر مخصوص میباشد که میتواند دستورات لازم را ازطریق امواج خاص و از روی پوست به پیس میکر منتقل کند. این عمل بدون درد میباشد و پروگرامر می تواند اطلاعات موجود در پیس میکر راجع به قلب بیمار را در اختیار پزشک قرار دهد.

پیس میکر بیماری قلبی را درمان نمیکند. علت ضربان قلب کند یا نامنظم را مرتفع نمیکند ولی میتواند برای سالهای متمادی ضربان قلب را بطور طبیعی حفظ کند که نتیجتا بطور قابل توجهی کیفیت زندگی را در افراد مبتلا به آریتمی قلب بالا می برد.

فوائد داشتن یک پیس میکر چیست؟

پیس میکر باعث بهبودی توانائی قلب برای ضربان طبیعی و به موقع میشود. در بعضی بیماران ضربان قلب بطور کامل وابسته به پیس میکر میباشد و بدون آن ادامه حیات میسر نمیباشد. بعد از تعبیه پیس میکر علائم ناشی از كندی ضربان قلب مانند سرگیجه، ضعف و سنکوپ از بین میروند.

با وجود پیس میکر بیماران احساس امنیت بیشتری میکنند چون میدانند که پیس میکر مانند نگهبانی در کنار آنها میباشد تا در مواقع ضروری بطور طبیعی ضربان قلب را حفظ کند.

خطرات داشتن یک پیس میکر چیست؟

عده بسیارکمی از بیماران دچار عوارض تعبیه پیس میکر خواهند شد که میتواند شامل عفونت، واکنش به داروئی که طی عمل استفاده میشود، خونریزی ویا صدمه به عروق، دیواره قلب و سایر ارگانها باشد. خوشبختانه این عوارض بسیار نادر بوده و معمولا" قابل تصحیح و یا درمان می باشند.

بعد از عمل ممکن است شما احساس ناراحتی و یا خستگی نمائید که معمولا" زودگذر میباشند. بعضی بیماران ممکن است برای مدت طولانی تر در محل تعبیه پیس میکر احساس ناراحتی نمایند.

بعضی مواقع ممکن است نوک سیم کاشته شده در قلب جابجا شود و نتواند بطور طبیعی قلب را تحریک کند که با عمل مجدد میتوان آن را درجای مناسب قرار داد.

نهایتا" بیاد داشته باشید که این دستگاه ساخته دست بشر میباشد. مهم است که پیس میکر شما بطور منظم زیر نظر متخصص این امر باشد. در صورت مشاهده هر یک از موارد زیر با پزشک خود تماس بگیرید:

ü احساس خستگی، تنگی نفس و یا هرگونه تغییر در سرعت ضربان قلب

ü اگر محل تعبیه پیس میکر قرمز، متورم، گرمتر از طبیعی و یا دردناک بوده و یا از آن ترشح خارج شود

ü علائمی که با تعبیه پیس میکر برطرف شده بود مجددا" ظاهر شود

 

این دستگاه در مواردی كه اختلال ریتم قلب بصورت بلوك كامل قلب و یا بیماری سینوسی وجود داشته باشد ‚ گذاشته میشود . پیس میكر یا بصورت موقت ‚ و یا دایم قرار داده میشود .

همچنین لازم به ذكر است كه پیس میكرها یا Demand هستند ‚ یعنی سنسور داشته و قادرند كه QRS را تشخیص داده و در صورت عدم حضور موج QRS پیس میكر فعال گردد و یا ممكن است كه پیس میكر Fixed Rate باشد ‚ بطوریكه با یك تعداد ضربان ثابت بطور مداوم ایجاد ایمپالس كند كه البته خطرناك بوده زیرا در صورت وقوع PVC ‚ ایمپالس حاصل از پیس میكر ممكن است بر روی موج T ناشی از PVC قرار گیرد و منجر به تاكیكاردی و فیبریلاسیون بطنی شود .

سیستم پیس میكر شامل یك مدار الكتریكی ساده است كه از یك ضربان ساز و یك لید پیس ( یك سیستم عایق دار الكتریكی ) با یك یا دو الكترود تشكیل شده است . ژنراتور نبض جهت ایجاد موج الكتریكی تنظیم میشود و این موج پس از انتقال به لید پیس بداخل دو الكترود میرود . این قسمت در تماس مستقیم با قلب است كه هدایت الكتریكی حاصله ‚ منجر به دپولاریزاسیون میوكارد میشود . سپس جریان برگشتی از قلب به ژنراتور جهت تكمیل مدار الكتریكی برقرار میگردد .

انواع كاتتر های پیس میكر

1ـ كاتتر دو قطبی (bipolar)

2ـ كاتتر یك قطبی (monopolar)

كاتتر دو قطبی شامل دو الكترود عایق است كه قطب مثبت و منفی آن با كمی فاصله در انتهای سیم قرار دارد

كاتتر یك قطبی ‚ قطب منفی در تماس مستقیم با قلب قرار دارد و قطب مثبت در خارج قلب واقع میشود .

تقسیم بندی پیس میكرها از نظر Modes

1ـ Fixed Rate (asynchronous)

2ـ Demand (synchronous)

این مد شامل تقسیمات زیر است :

ـ شلیكی (Triggered)

در این مد ‚ زمانیكه پیس میكر فعالیت داخلی قلب را توسط قسمت حساس ژنراتور حس كرد ‚ بلافاصله روی آن ایمپالس را رها میكند . در ECG هنگام فعالیت شلیكی‚ خط Spike در وسط QRS قرار میگیرد .

ـ هماهنگ مهاری (Inhibited)

در این مد زمانیكه پیس میكر فعالیت داخلی قلب را توسط قسمت حساس ژنراتور نبض حس كرد ‚ مهار میشود و ایمپالس ایجاد نمی كند .

مد A.V.Sequential

در این مد تحریكات پیس هم به دهلیز و هم به بطن فرستاده میشود . در اینجا تاخیر از پیش تنظیم شده در گره AV ‚ به بطن اجازه پر شدن می دهد . به این مد پیس دو حفره ای یا Dual Chamber Pacing نیز گفته می شود .

بررسی عملكرد پیس میكر در ECG

هنگامیكه تحریكی به قلب فرستاده میشود ‚ یك منحنی خطی یا نیزه ای بنام Spike بر روی ECG مشخص میشود . بلندی این خطوط بستگی به برون ده انرژی الكتریكی و نوع الكترودها ( یك قطبی یا دو قطبی ) دارد . هر چه میزان برون ده (Output) انرژی الكتریكی بیشتر باشد بلندی این خطهای نیزه ای (Spike) بیشتر است . معمولا وقتی الكترود دستگاه پیس میكر یك قطبی باشد Spike بلند تر است . در صورتیكه دستگاه بدرستی تنظیم شده باشد و باعث تسخیر (Capture) بطنی شود ‚ بدنبال این خطوط باید منحنی دپولاریزاسیون قلب مشاهده شود .

با توجه به اینكه الكترود ‚ بطن یا دهلیز را تحریك می نماید باید بدنبال Spike ‚ نمودار دپولاریزاسیون دهلیزی ( موج P ) یا نمودار دپولاریزاسیون بطنی ( كمپلكس QRS ) داشته باشیم .

در صورتیكه الكترود در بطن راست تعبیه شده باشد ‚ نوك كاتتر ( الكترود ) را در قسمت نوك بطن راست قرار میدهند بدین جهت نمودار دپولاریزاسیون بطنی بصورت پهن و مشابه PVC میباشد . ضمنا علایمی بصورت LBBB را در ECG دیده میشود زیرا الكترود در نوك بطن راست قرار گرفته ‚ بدین ترتیب ابتدا سبب تحریك بطن راست و سپس تحریك بطن چپ میگردد .

طبقه بندی پیس میكرها بر اساس روش كدگذاری

با استفاده از كد سه حرفی این طبقه بندی انجام میگیرد البته در بعضی مواقع دو حرف دیگر نیز اضافه میشود و بصورت كد پنچ حرفی بیان میگردد .

حرف اول كد ‚ معرف حفرهای است كه پیس میكر ‚ ایمپالس الكتریكی را برای شروع دپولاریزاسیون به حفره مشخص ارسال می كند یا جاییكه برون ده الكتریكی تخلیه میشود كه شامل موارد زیر است :

A ( Atrium یا دهلیز ) : در بیماران با بلوك یا ارست سینوسی استفاده میشود .

V ( Ventricular یا بطنی )

D ( Double یا هر دو حفره دهلیز و بطن )

حرف دوم كد ‚ معرف حفره ای است كه قسمت Sense دستگاه پیس میكر ‚ ایمپالسهای الكتریكی فعالیت قلب را در حفره مشخص شده ‚ حس نموده و تشخیص میدهد . حرف دوم كد شامل موارد ذیل است :

A ( Atrium ) : عملكرد دهلیز را احساس میكند .

V ( Ventricular ) : عملكرد بطن را كنترل میكند .

D ( Double ) : عملكرد بطن و دهلیز را احساس میكند .

O ( No Sense ) : فاقد عملكرد حسی است .

حرف سوم كد ‚ معرف كیفیت و یا پاسخ پیس میكر به ایمپالس الكتریكی حس شده میباشد .

I ( Inhibited یا مهار شده ) : مانند كیفیت Demand است . زمانیكه ایمپالس الكتریكی ضربان خود قلب حس شد ‚ دستگاه پیس میكر ایمپالس الكتریكی ( تحریكی ) نمی فرستد .

T ( Triggered یا تحریك شده ) : زمانیكه دستگاه پیس میكر بدون توجه به ریتم بیمار ایمپالس تحریكی میفرستد .

D ( Double یا پاسخ دوگانه ) : در صورت فعالیت خودبخودی دهلیز و بطن ‚ پیس میكر این دو حفره را پیس نمی كند ولی اگر فعالیت خودبخودی دهلیزی وجود داشته باشد ‚ دستگاه پیس میكر فقط بطن را پیس میكند .

O ( No Function ) : دستگاه پیس میكر در برابر ایمپالس الكتریكی حس شده ‚ واكنشی نشان نمی دهد .

حرف چهارم كد ‚ معرف برنامه ریزی دستگاه پیس میكر است

حرف پنجم كد ‚ معرف خاصیت ضد تاكیكاردی دستگاه پیس میكر می باشد .

بدین ترتیب ‚ پیس میكر VOO دارای كیفیت Fix Rate میباشد این پیس میكر ممكن است با عملكرد قلب تداخل كرده و امواج خود را روی موج T فرستاده و سبب آریتمی خطرناك بطنی شود .

انتخاب پیس میكر مناسب به وضعیت بالینی بیمار ‚ نوع آریتمی و ریت قلب بیمار بستگی دارد . رایج ترین دستگاه پیس میكر نوع VVI و DDD است .

پیس میكر نوع VVI در ایران بیشتر استفاده میشود . این نوع پیس میكر هم بطن را پیس ( تحریك ) كرده و هم بطن را حس میكند . این پیس میكر اجازه همكاری به دهلیزها را نمی دهد ولی غالبا میتواند برون ده قلبی كافی ایجاد كند . گاهی به علت كاهش پر شدگی بطن بعلت عدم انقباض دهلیز ها ‚ كاهش فشار خون و درد سینه ایجاد میشود .

پیس میكر نوع DDD ‚ بهترین نوع دستگاه پیس میكر بوده كه بیشترین برون ده قلبی را فراهم می كند .این نوع پیس میكر دو حفره ای ‚ در صورت عدم حضور فعالیت قلبی ‚ دهلیز و بطن را به ترتیب برنامه داده شده پیس میكند .در این پیس میكر چون دهلیزها قبل از بطنها منقبض میشوند باعث بهبودی حجم ضربه ای میشود ‚ از این جهت به نام پیس میكر فیزیولوژیك یا هماهنگ خوانده میشود . در بیماریهای گره SA و گره AV ( بلوك درجه دو و سه ) استفاده میشوند . در افراد مبتلا به فلوتر و فیبریلاسیون دهلیزی از این نوع پیس میكر استفاده نمیگردد زیرا سبب پاسخ بطنی خیلی سریع و نا منظم می شود .

انواع پیس میكرها بر اساس مدت زمان استفاده :

الف : پیس میكر موقت

در مواقع اورژانسی ( ارست قلبی ) یا بطور انتخابی ( قبل از عمل جراحی قلب ) و بطور كلی برای دوره های كوتاه مدت ( حدود دو هفته ) نیاز به پیس میكر دارد ‚ استفاده میشود . این نوع پیس میكر بدو روش نصب میشود :

1ـ قفسه سینه :

بوسیله تروكار ‚ سیم پیس میكر از راه دیواره قفسه سینه عبور كرده و روی میوكارد یا داخل میوكارد بطن راست قرار میگیرد . عوارض این روش ‚ صدمه به شریان كرونر ‚ خونریزی و تامپوناد قلبی میباشد .

2ـ وریدی :

شایعترین روش استفاده از پیس میكر موقت است كه از ورید ژوگولار ‚ ساب كلاوین ‚ براكیال یا فمورال كاتتر پیس میكر را به طرف دهلیز راست هدایت می نمایند و پس از عبور از دریچه تریكوسپید در داخل بطن راست قرار میدهند . هدایت كاتتر بوسیله فلورسكوپی انجام می گیرد . بعد از انجام این تكنیك ‚ بیمار باید 24 تا 48 ساعت CBR باشد و علایم حیاتی و نوار قلب به همراه محل عمل از نظر تورم خونریزی و درد بررسی شوند .

عوارض آن شامل شكستن كاتتر بعلت عدم آگاهی و جابجایی و خارج شدن آن می باشد . همچنین عفونت محل ورود كاتتر ‚ سپتی سمی ‚ خونریزی محل ورود كاتتر ‚ آریتمی ‚ پارگی میوكارد و پنوموتوراكس میباشد .

ب : پیس میكر دایمی

زمانیكه بیمار دچار اشكالات غیر قابل برگشت قلبی شود و یا راههای هدایتی امواج الكتریكی بطن بطور كامل بلوكه شود ‚ نیاز به پیس میكر دایمی میباشد . این نوع پیس میكر از راه قفسه سینه و از راه وریدی نصب میشود .

الف ـ از راه قفسه سینه :

در این روش قفسه سینه بیمار در فضای بین دنده ای پنجم باز شده و سپس الكترود را به اپیكارد بطن چپ بخیه میزنند ‚ سپس ژنراتور پیس میكر را در ناحیه شكمی كمری زیر پوست قرار می دهند .

ب ـ از راه وریدی :

در این روش ژنراتور پیس میكر در یك محفظه كوچك در بافت زیر جلدی ‚ زیر استخوان ترقوه راست یا چپ قرار می گیرد اغلب پیس میكر های دایمی از این طریق قرار داده میشود .

عوارض آن شامل عفونت محل قرار گیری باطری و محل عمل ‚ عملكرد مختل باطری و قطع تماس الكترود در اثر پیدایش بافت فیبروزه است .

پیس میكر خارج جلدی (External Pacemaker)

موارد كاربرد این نوع پیس میكر شامل آسیستول بطنی یا ایست قلبی تا آماده شدن وسایل پیس دایم ‚ در موارد ممنوعیت گذاشتن پیس داخلی ( دریچه تریكوسپید مصنوعی ‚ ضعف سیستم ایمنی ‚ سپتی سمی و بیماریهای خونریزی دهنده ) ‚ اختلال در پیس دایم ‚ پیشگیری از اریتمی و ارست قلبی در حین اقدامات تهاجمی ( مثل كاتتریزاسیون قلبی ) و مهار تاكیكاردی بطنی می باشد .

روش مطلوب قرار دادن الكترودها در سطح بدن ‚ وضعیت قدامی خلفی است كه الكترود منفی در سمت چپ قفسه سینه بین زایده گزیفوئید و خط مید كلاویكولار قرار میگیرد و الكترود مثبت در پشت بیمار در زیر استخوان كتف چپ گذاشته میشود در صورتیكه وضعیت فوق مقدور نباشد ‚ الكترودها در حالت قدامی ـ قدامی قرار داده میشود . بطوریكه الكترود منفی روی خط میانی زیر بغل چپ در چهارمین فضای بین دنده ای قرار گرفته ‚ و الكترود مثبت در زیر استخوان ترقوه سمت راست قرار میگیرد . این وضعیت بدلیل تحریك عضله پكتورال چندان مطلوب نیست .

ناحیه زیر الكترود باید تمیز و خشك بوده و موهای بلند باید كوتاه شود . حاشیه چسبنده الكترودها به ژل آغشته نمی شود زیرا منجر به سوختگی پوست میگردد .

عوارض آن شامل انقباض عضلات ناحیه ‚ دردهای ناحیه و سوختگی است .

سیستم پیس میكر موقت

این سیستم شامل یك مدار الكتریكی ساده است كه از یك سازنده نبض و یك لید پیس ( یك سیم عایق دار الكتریكی ) با یك یا دو الكترود تشكیل شده است . موج الكتریكی از ژنراتور نبض بداخل لید پیس و سپس دو الكترود فرستاده میشود ‚ این قسمت در تماس مستقیم با قلب است كه منجر به دپولاریزاسیون میوكارد میشود . سپس جریان مجددا جهت تكمیل مدار الكتریكی به ژنراتور نبض بر میگردد .

تنظیم پیس میكر

ریت بطنی (Vent . Rate)

این تكمه تعداد ایمپالسهایی را كه باید در دقیقه به قلب هدایت شود ‚ تنظیم میكند كه معمولا مطابق نیازهای فیزیولوژیك بین 60 تا 80 ضربه در دقیقه قرار داده میشود .

برون ده دهلیزی و برون ده بطنی (Atr. Output .. Vent . Output)

این دو تكمه مقدار جریان الكتریكی را كه جهت شروع دپولاریزاسیون به بطن یا دهلیز هدایت شود تنظیم می كند ( بر حسب میلی آمپر ) . حداقل مقدار تنظیمی كه باعث تحریك میشود آستانه تحریك پذیری نامیده میشود . در شرایط ایسكمی و نیز بدنبال مصرف بعضی از داروهای قلبی ‚ آستانه تحریك پذیری سلولهای قلب افزایش می یابد و باید برون ده پیس میكر 2 تا 3 برابر بیشتر از مقدار آستانه تنظیم گردد .

تكمه حساسیت پیس میكر (Vent Sensitivity)

این تكمه توانایی پیس میكر را به یافتن فعالیتهای الكتریكی داخل قلب و پاسخ به آن تنظیم میكند . در صورتیكه این تكمه روی 1 میلی ولت تنظیم گردد ‚ دستگاه حداكثر حساسیت را خواهد داشت و در صورتیكه روی 20 میلی ولت تنظیم شود ‚ دستگاه حداقل حساسیت را خواهد داشت و یا بعبارت دیگر Asynchronous خواهد بود ( بصورت Fixed Rate عمل خواهد كرد ) . بدلیل آنكه معمولا فعالیت الكتریكی داخل قلب ‚ قادر به ایجاد QRS هایی با ولتاژ حدود 6 میلی ولت است ‚ تكمه حساسیت دستگاه نیز معمولا روی 6 میلی ولت قرار میگیرد .

كنترل فاصله A.V (A.V Interval)

این تكمه فقط در پیس میكرهای دو حفره ای یا AV Sequential وجود دارد و فاصله زمانی بین تحریك دهلیزها و بطنها را تنظیم می كنند . مقدار قابل قبول برای این فاصله معمولا بین 150 تا 250 میلی سكوند( ms ) است .

مراقبتهای پرستاری در بیماران دارای پیس میكر داخلی

قبل از قرار دادن پیس میكر :

ـ روش عمل و دلیل استفاده شرح داده شود تا از اضطراب بیمار و اطرافیان كم شود همچنین رضایت عمل اخذ گردد .

ـ محل ورود كاتتر تمیز و شیو شود .

ـ سرم KVO وصل گردد .

ـ ضرورت بكارگیری آرامبخش و آنتی بیوتیك مد نظر قرار گیرد .

ـ ترالی داروهای اورژانس و دفیبریلاتور آماده باشد .

بعد از قرار داد پیس میكر :

ـ تاریخ و ساعت قرار دادن پیس میكر ‚ نوع دستگاه و نام پزشك ثبت شود .

ـ رادیوگرافی جهت تعیین انتهای كاتتر انجام شود .

ـ كنترل دایم نوار قلب از نظر عملكرد صحیح پیس میكر انجام شود . علایم حیاتی بررسی شود .

ـ در صورت بكارگیری پیس موقت و از راه وریدی ‚ بی حركتی عضو مربوطه ضروری است .

ـ بیمار تا 24 ساعت CBR است .

ـ پانسمان محل ورود كاتتر روزانه تعویض شود . ناحیه از نظر قرمزی ‚ تورم و ترشح بررسی شود .

ـ اكثر باتری های پیس میكر موقت دارای نیمه عمر 2 تا 4 ماه میباشند لذا باید در جای خنك نگهداری شده و تاریخ استفاده توسط برچسب مشخص گردد .

ـ جهت شوك الكتریكی ‚ محل قرار گیری پدالها باید 10 سانتی متر از ژنراتور فاصله داشته باشد . برای دفیبریلاسیون ابتدا با 200 ژول شروع میكنیم و در صورت استفاده از پیس موقت ‚ قبل از شوك الكتریكی ‚ ژنراتور را خاموش می كنیم .

ـ سیمهای پیس میكر نباید بدون روكش محافظ باشد زیرا احتمال اتصال و خطر فیبریلاسیون بطنی وجود دارد .

ـ همچنین در بیمار دارای پیس میكر موقت حین گرفتن نوار قلب ‚ باید دستگاه مانیتورینگ خاموش باشد زیرا احتمال تداخل الكتریكی وجود دارد .

آموزش به بیمار دارای پیس میكر دایم :

ـ روزانه محل ورود كاتتر را كنترل نموده و به علایم التهاب ‚ قرمزی و ترشح توجه داشته باشد .

ـ از پوشیدن لباسهای تنگ اجتناب شود .

ـ از دستكاری ژنراتور خودداری شود .

ـ روزانه به مدت یك دقیقه نبض رادیال یا كاروتید بررسی شود و در صورتیكه تعداد آن 5 ضربه كمتر از تعداد تنظیم شده دستگاه باشد به پزشك اطلاع دهید . همچنین طپش قلب شدید ‚ سرگیجه و سینكوپ گزارش شود .

ـ از نزدیك شدن به محیط با ولتاژ بالا كه در آن نیروی مغناطیسی یا تشعشع الكتریكی وجود دارد اجتناب شود . از نزدیك شدن به ژنراتور برق ‚ سیمهای فشار قوی ‚ ماشینهای جوشكاری و ماشین چمن زنی خودداری شود . همچنین از ریش تراش برقی استفاده نشود .

ـ فلز یاب فرودگاه بوسیله پیس میكر تحریك میشود . همچنین دزدگیر فروشگاهها روی عملكرد پیس میكر اثر دارد .

ـ رادیو گرافی ساده روی ژنراتور پیس اثر ندارد اما در صورت رادیو تراپی در سطحی كه پیس قرار دارد باید محل پیس جابجا شود . ضمنا از كوتر و دیاترمی در این افراد نباید استفاده شود .

ـ از انجام فعالیتهای شدید و پر برخورد مثل فوتبال و ورزشهای رزمی و تیر اندازی خودداری شود . همچنین از بلند كردن اجسام بیش از 2.5 تا 5 كیلو در 6 هفته اول بعد از جراحی خودداری شود زیرا احتمال جابجایی كاتتر را افزایش می دهد . فعالیت جنسی را از هفته ششم میتوان آغاز كرد .

ـ كارت پیس میكر كه شامل مشخصات كامل بیمار و پیس میكر است را همیشه همراه داشته باشد .

ـ مراجعات مكرر جهت كنترل باطری پیس میكر و عملكرد آن بسیار با اهمیت است و باید طبق برنامه زمان بندی شده توسط مركز مورد نظر انجام گیرد .

تغییر در فاصله ایمپالسهای ناشی از پیس

ایجاد ایمپالسهای الكتریكی با سرعت زیاد

شكستگی سیم داخل كاتتر

عدم حضور دایم یا متناوب Spike

نارسایی در ایجاد دپولاریزاسیون

. PACEMAKERS

. Cardiac Pacemaker

- Modes of CardiacPacing

- Definitions of different pacing modes

منابع :

ـ مقدمه ای بر الكتروكاردیوگرافی ‚ لئو شامراث ‚ ترجمه دكتر محمد حسن هدایتی امامی و دكتر محمدرضا افراز ‚ 1377

ـ اطلس الكتروكاردیوگرافی ‚ تالیف دكتر قارونی ‚ چاپ پنجم ‚ 1379

ـ خواندن فوری الكتروكاردیو گرافی ‚ تالیف دیل دوبین ‚ ترجمه دكتر مهرداد عسگریان ‚ 1379

ـ مراقبتهای پرستاری ویژه ‚ تالیف محمد رضا عسگری ‚ 1377

ـ مراقبتهای ویژه قلبی ‚ تالیف ملاحت نیكروان مفرد

گرفته شده از وبلاگ آقای سعید پاتینان

 

مقدمه
اساسا قلب یک ماهیچه توخالی با چهار حفره می باشد – دو دهلیز ( حفره های بالایی) و دو بطن ( حفره های پایینی ). قلب به دو نیمه چپ و راست تقسیم می شود و وظیفه آن پمپ کردن خون در تمام بدن است. به این دلیل که تأمین اکسیژن برای همه ارگانها و بافتها ضروری است.برای اینکه خون جمع آوری و به خارج پمپ شود ، قلب به ایمپالس های الکتریکی کوچکی وابسته است که از حفره های بالایی به حفره های پایینی منتقل میشوند.این ایمپالسها معمولا از گره سینوسی ، که با عنوان پیس میکر طبیعی بدن نیز شناخت میشود ، شروع می شوند.بنابراین ، گره سینوسی گره ای است که انقباضات را هماهنگ و تعدیل میکند و به قلب اجازه میدهد تا بطور طبیعی بتپد.
با انقباض بعدی، ایمپالسها از حفره های بالایی به حفره های پایینی انتقال پیدا میکنند.این انقباضات همان چیزی است که ما به عنوان تپش قلب می شناسیم.عوامل مختلفی مانند بیماری یا فرایندهای وابسته به سن ، می توانند ریتم طبیعی قلب را دچار اختلال سازند.اختلالات رایج شامل مشکل در سیستم هدایت یا امکان بلوکه شدن مسیرها می باشد، و نتیجتاً قلب ممکن است بطور غیر طبیعی و یا خیلی آهسته بتپد.



در حالیکه مدلهای زیادی از پیس میکر وجود دارد ولی هر کدام دارای قابلیت منحصر به فردی هستند . هر پیس میکر دارای یک تولید کننده نبض یا ژنراتور است که با باطری کار می کند و همچنین دارای یک سیستم یا الکترود است که تحریک الکتریکی را به قلب می رساند .
مولد پالس پیس میکر یا ژنراتور:این مولد پالس سیگنالهای الکتریکی تولید میکند که موجب تپش قلب می شوند. اکثر مولد های پالس توانایی دریافت و پاسخ دادن به سیگنالهایی که توسط قلب فرستاده می شوند را نیز دارند.
ژنراتور منبع انرژی پیس میکر می باشد که دارای مدارهای الکترونیکی است و این مدارها موظف به ایجاد ضربان زمان بندی و حساب شده و احساس فعالیتهای قلبی می باشند . باتری ژنراتور می تواند از جنس لیتیم ، جیوه – روی و هسته ای باشد.باطری باید دارای این خصوصیات باشد:
اول این که بتواندحدود 5 ولت انرژی ایجاد کند که از مقدار مورد نیاز برای تحریک قلب بیش تر است. دوم این که بتواند انرژی خود را سال ها حفظ کند. طولعمر این باتری ها حدود 10-6 سال است.
این ایمپالس ها از طریق الکترود به سمت قلب هدایت می شوند. هر ایمپالس الکتریکی که از ضربان ساز خارج می شود موجب تحریک قلب و انقباض آن می گردد.
مشخصات ضربان ساز:
ضربان ساز دارای دو بخش است: منبع تامین نیرو یا باتری و مدار الکترونیکی. ضربان ساز دارای یک بدنه فلزی است تا مایعات وارد آن نشوند. ضربان ساز حدود 50-25 گرم وزن دارد و اندازه آن کوچک تر از یک قوطی کبریت است درمدار الکترونیکی ضربان ساز، انرژی از باتری گرفته شده و به تعدادی ایمپالس های الکتریکی تبدیل می گردد.

 
. مدل مدار ضربان ساز

-مقاومت 510ohm در قسمت راست مدار، بارگذاری الکتریکی قلب قرار گرفته روی پیس میکر را شبیه سازی می کند.
-هنگامیکه کلید بطور متناوب باز و بسته می شود ، خازن شارژ و سپس در سیم های متصل به قلب دشارژ می شود.

الکترودها :
برای تکمیل مدار الکتریکی در یک سیستم پیس میکر دو قطب مخالف (مثبت و منفی) لازم است . الکترودهای دستگاه پیس میکر ممکن است یک قطبی یا دو قطبی باشند . در نوع یک قطبی ، الکترود منفی در داخل قلب و الکترود مثبت در خارج قلب جاگذاری می شود . در الکترود دو قطبی ، الکترودهای مثبت و منفی هر دو روی یک سیم واحد به فاصله کمی از هم قرار گرفته و در داخل قلب کار گذاشته می شوند .
یک یا دو سیم ( که لید نیز نامیده می شوند)؛ سیم های راهنما ( سیم های لید ) سیم های انعطاف پذیر روپوش داری هستند که سیگنالهای الکتریکی را از مولد پالس به قلب منتقل میکنند. لیدها ممکن است سیگنال ها از قلب به مولد پالس را نیز تقویت کنند.
یک انتهای لید به مولد پالس متصل میشود . انتهای الکترود لید ، ممکن است در دهلیز ، بطن یا هر دو قرار داده شود که این مورد به حالتی که نیازمند جایگذاری پیس میکر است بستگی دارد. پیس میکری که دهلیز راست یا بطن راست را پیس (منظم) میکند،پیس میکر « تک حفره » نامیده می شود و پیس میکری که هم دهلیز راست و هم بطن راست را منظم میکند و نیازمند دو لید منظم کننده است ، پیس میکر « دو حفره ای » خوانده میشود.

قیمت هر پیس میکر10تا 25میلیون می باشد.
 
چگونگی شکل گیری ضربان طبیعی قلب
میلیونها سلول قلب به امواج کوچک الکتریسیته واکنش نشان میدهند. امواج الکتریسیته در قلب توسط قسمت مخصوصی در ناحیه فوقانی دهلیز راست ساخته میشوند که به آن گره سینوسی- دهلیزی گفته میشود.
قلب طبیعی در هر دقیقه چند بار می طپد ؟
ضربان قلب طبیعی بین 60 تا 100 بار در دقیقه میباشد. این ضربانات منظم بوده و فواصل بین آنها تقریبا" برابر است . بسته به نیاز بدن به اکسیژن ضربان قلب میتواند کند ویا تند شود و در واقع بدن به قلب میگوید که به چه میزان اکسیژن نیاز دارد.
آریتمی ها (اختلالات ضربان قلب)
آریتمی به هرگونه اختلال در ضربان قلب اطلاق میشود، که میتواند نامنظم، بسیار تند و یا بسیار کند باشد.

 
انواع مختلف آریتمی ها کدامند ؟
خیلی کند – برادی کاردی
برادی کاردی به معنی کندی ضربان قلب است. قلبی که در تمام اوقات خیلی کند میزند میتواند منجر به خستگی و سرگیجه شخص شود زیرا با کند شدن ضربان قلب، خون کافی به ارگانهای مختلف بدن نمیرسد. یک ضربان ساز (پیس میکر) میتواند ضربان قلب را در این شخص به حالت طبیعی برگرداند.
خیلی تند – تاکی کاردی
تاکی کاردی به معنای تندی ضربان قلب است. اگر قلب با ضربان بسیار تند بطپد حفرات فرصت پرشدن را پیدا نمیکنند و بنابراین قلب قادر به پمپ کردن خون کافی و در نتیجه اکسیژن به ارگانهای بدن نخواهد بود که در نهایت منجر به سرگیجه، سنکوپ و حتی ایست قلب میشود. بعضی تاکیکاردی ها در حفرات فوقانی و بعضی در بطنها روی میدهند.

 
پیس میکر چیست ؟
پیس میکر یا همان "باطری قلب" میتواند کندی ضربان قلب را تشخیص دهد و با فرستادن جریان الکتریکی یک ضربان طبیعی و منظم را برقرار کند. پیس میکر از قطعات کوچک کامپیوتری و یک باطری کوچک ولی با طول عمر طولانی تشکیل شده است.







پیس میکر در قسمت فوقانی سینه و یا شکم در زیر پوست تعبیه میشود (نحوه تعبیه پیس میکر بعداً شرح داده می شود). جریان الکتریکی که توسط پیس میکر تولید شده است از طریق سیمهای مخصوصی که به آن لید گفته می شود و در داخل قلب قرار میگیرند به عضله قلب هدایت میشود. این سیمها همچنین به پیس میکر کمک میکنند تا از چگونگی ضربان قلب آگاه شده و بتواند در موقع نیاز جریان الکتریکی لازم را بفرستد.

 
پیس میکر چگونه ضربان قلب را تنظیم میکند ؟
پیس میکر میتواند ریتم قلب را تشخیص دهد و براساس آن و همچنین براساس آنچه که توسط پزشک برنامه ریزی شده است میتواند در زمان لازم با فرستادن موج الکتریکی به قلب ریتم طبیعی آن را حفظ کند. اکثر پیس میکرها همچنین میتوانند فعالیت بیمار مانند از پله بالا رفتن و یا ورزش کردن را تشخیص داده و ضربان قلب را براساس میزان فعالیت، تند یا کند نمایند.
بعداز اینکه پیس میکر در بدن بیمار تعبیه شد پزشک میتواند با استفاده از "پروگرامر" آن را از خارج از بدن تنظیم نماید. پروگرامر یک کامپیوتر مخصوص میباشد که میتواند دستورات لازم را ازطریق امواج خاص و از روی پوست به پیس میکر منتقل کند. این عمل بدون درد میباشد و پروگرامر می تواند اطلاعات موجود در پیس میکر راجع به قلب بیمار را در اختیار پزشک قرار دهد.

 
با پایان یافتن عمر باطری چه اتفاقی می افتد؟

بطور معمول عمر یک پیس میکر بین پنج تا ده سال می باشد که این میزان وابسته به نوع باطری، چگونگی عملکرد آن، شرایط طبی بیمار و سایر عوامل می باشد. باطری به ناگهان از کار کردن نخواهد ایستاد و معمولا" طی یک دوره چندین ماهه عمر آن به پایان خواهد رسید و همیشه قبل از اتمام عمر آن زمان کافی برای تعویض وجود دارد. پزشکان در هر ویزیت طول عمر باطری را چک خواهند کرد. زمانیکه انرژی پیس میکر نزدیک به پایان باشد باید با یک پیس میکر جدید تعویض شود و بنابراین یک عمل کوچک دیگر باید انجام شود که در این عمل تنها باطری که در زیر پوست تعبیه شده تعویض می گردد و سیمها بطور دائم باقی می مانند.
انواع مختلف پیس میکرها
اولین پیس میکر که در 50 سال پیش ساخته شد به اندازه یک ساعت رومیزی بود و طول عمر آن کمتر از 12 ماه بود. امروزه پیس میکرها بسیار کوچکتر میباشند و میتوانند تا سه حفره قلب را تحریک کرده و عمری بین 5 تا 10 سال دارند.
ساده ترین انواع پیس میکر را پیس میکر تک حفره ای می نامند زیرا آنها از طریق یک لید (سیم) تنها به یک حفره قلب که معمولا" بطن راست می باشد متصل میشوند .

 در این عکس که برای فهم بهتر گذاشتم سیمی که به دهلیز راست وصل شده نباید باشد در این توضیح من چون عکسی پیدا نکردم این را گذاشتم

 
پیس میکرهای دو حفره ای دو لید (سیم) دارند که معمولا" یکی در دهلیز راست و دیگری در بطن راست قرار میگیرد. این پیس میکرها قادر به تحریک دو حفره هستند.
بعضی از پیس میکرها درارای سه لید (سیم) هستند. یکی در دهلیز راست، یکی در بطن راست، ودیگری در بطن چپ قرار می گیرد. در این نوع، ضربان بطن راست و چپ بطور همزمان صورت میگیرد و در بیمارانی که مبتلا به نارسائی قلبی شدید هستند این نوع پیس میکرمی تواند منجر به افزایش کارآئی قلب شود.





بعضی از پیس میکرها درارای سه لید (سیم) هستند. یکی در دهلیز راست، یکی در بطن راست، ودیگری در بطن چپ قرار می گیرد. در این نوع، ضربان بطن راست و چپ بطور همزمان صورت میگیرد و در بیمارانی که مبتلا به نارسائی قلبی شدید هستند این نوع پیس میکرمی تواند منجر به افزایش کارآئی قلب شود.
هر کدام از پیس میکرهای توضیح داده شده می توانند سرعت ضربان قلب را بسته به نیاز بیمار تغییر دهند. بدین معنی که در زمانی که بیمار فعالتر میشود پیس میکر می تواند ضربان قلب را تندتر کند و در هنگام استراحت آن را کند نماید.

 
دو نوع مد اساسی در ایجاد ضربان به وسیله پیس میکر وجود دارد :
الف) مد سرعت ثابت ( Asynchronaus یا FixRate ) :
پیس میکر ، پالس های الکتریکی را با سرعت ثابت ، بدون توجه به ریتم قلبی بیمار صادر می کند . از عیوب مهم و خطرناک این مد ایجاد ضربان با سرعت ثابت است که توجهی به ضربان قلب نداشته و این خطر وجود دارد که تحریک پیس میکر در مرحله آسیب پذیری عضله قلب (روی موج T ) ایجاد شود . مکانیسم R on T اتفاق افتاده و سبب تاکیکاردی و فیبریلاسیون بطنی شود .
ب) مد تقاضا (Demand) :
در این مد پیس میکر با ریتم قلبی بیمار رقابت نمی کند و روی امواج طبیعی قلب تحریک نمی فرستد . در این مد ، پیس میکر در صورت نیاز ، زمانی تحریک را می فرستد که سرعت ضربان قلب از حد تنظیم شده برای پیس میکر کمتر باشد . در این صورت پیس میکر شروع به فعالیت و فرستادن تحریک می کند و ضربان قلب را در یک حد طبیعی نگه می دارد . این مد ایجاد ضربان ، خطرات ایجاد ضربان با سرعت ثابت را ندارد .
4) حساسیت (sense) :
بیشتر در مد Demand استفاده می شود . در این حالت یک الکترود در نوک سیم پیس میکر می تواند فعالیت قلب خود بیمار را درک کند . در صورتیکه ضربان قلب توسط Sense احساس نشود ، پیس میکر تحریک الکتریکی خود را می فرستد و معمولاً بین 3-1 میلی ولت تنظیم می شود .

 
این عمل چگونه است؟
بیش از دو میلیون پیس میکر تا بحال تعبیه شده است. عمل جراحی تعبیه پیس میکر یک عمل معمولی میباشد. در بسیاری از موارد این عمل حدود یک ساعت طول میکشد و درهمان روزیا روز بعد بیمار از بیمارستان ترخیص میشود. با این وجود شرایط نسبت به هر بیمار متفاوت خواهد بود.
اقدامات قبل از عمل :
قبل از عمل پزشک به شما خواهد گفت که چگونه برای عمل آماده شوید.
ممکن است بعضی از داروهای شما بطور موقت قطع شود.
معمولا" برای چند ساعت قبل از عمل از خوردن و نوشیدن باید پرهیز شود.
ممکن است برای بعضی آزمایشات از شما خون گرفته شود.
موهای سینه باید تراشیده شوند و قبل از عمل باید استحمام انجام گیرد.
یک آنژیوکت جهت تزریق سرم و دارو در دست شما تعبیه میگردد.
بطور مداوم فشارخون شما اندازه گیری خواهد شد.
میزان اکسیژن خون در طی عمل بطور منظم کنترل میشود.
ضربان قلب شما از طریق سیمهایی که به پوست شما متصل میشوند بطور دقیق کنترل میشوند.

صفحات جانبی

نظرسنجی

    لطفاً نظرات خود را درمورد وبلاگ با اینجانب در میان بگذارید.(iman.sariri@yahoo.com)نتایج تاکنون15000مفید و 125غیرمفید. با سپاس


  • آخرین پستها

آمار وبلاگ

  • کل بازدید :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :